第4章辨阳明病脉证并治(3)
讲解：太阳篇第176条言脉浮滑，表有热里有寒，为表里俱热。此处脉浮而迟，实为表热里寒，此表指少阴而言，少阴亦为表，下利清谷说明里虚寒，不化水谷，故舍表救里，以四逆汤，但不若白通汤更为合拍，方中以附子、干姜温里，葱白性温发汗而解表，两解其表里。故下利兼有表证，可分两法，兼表阳证以葛根汤，兼表阴证以白通汤。本条及以下几条均非阳明病，乃是不可下之证，放于本篇中，以资鉴别与重视。
226若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。
讲解：胃中虚冷则不能食，名中寒，胃虚指胃气虚，冷指胃有寒饮，胃虚有饮，再饮难化故哕。
227脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。
讲解：脉浮发热为表热，口干鼻燥，为热伤津液之象，或可见于少阳热证，能食为里热，表里内外俱热，极易伤人体津液、血液，故易发衄。
228阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
讲解：阳明病，里尚未实当以白虎汤清肃表里，若下之过早，热不除则外有热而手足温，所余虚热郁于胸膈，则心中懊，因结胸证亦可发为心中懊，故特别指出“不结胸”三字，以资鉴别。有热则善饥，但此热为客气邪热，不能消谷，而不能食，郁热上攻则头汗出，栀子豉汤主之。
229阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。
讲解：阳明病，潮热、下利、而小便自可，则除外小便不利，水走肠间所致之便溏，此病多见于热性痢疾。痢疾一病，小便不利，可利小便而实大便。若小便自可，则不可再利小便，若再通利，津伤而热盛，为误也。若胸胁满而现少阳证，则可以小柴胡汤既治胸胁满，又可解热治痢。临床小柴胡汤有治痢疾的机会，甚至“噤口痢”都可使用，若有热而无实，可加石膏。本条说明，小柴胡汤可治热痢而现柴胡证者。
230阳明病，胁下硬满、不大便而呕、舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
讲解：胁下硬满，即胸胁苦满，胸胁苦满而呕为少阳证，不大便为阳明证，苔白，主热而未实，结实则苔色转黄，不大便而现柴胡汤证，可与小柴胡汤。柴胡汤证正邪交争，结于胁下，影响津液上下交通，故而大便干，服小柴胡汤，胁下结消，三焦通畅，津液输布，胃气回复调和，汗出而病解。
231、232阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤；脉但浮无余证者，与麻黄汤；若不尿、腹满加哕者，不治。
讲解：少阳脉弦，太阳脉浮，阳明脉大。腹都满，即上下腹俱满的意思。短气而腹都满，为里有水气。胁下及心痛，指胁下和心下俱痛，为少阳证。久按之气不通，谓按其胁下和心下稍久，则觉呼吸困难的意思。鼻干属阳明证。不得汗，即不得汗出，属太阳证。嗜卧属少阳证。一身面目悉黄、小便难，为黄疸病。有潮热，属阳明证。时时哕、耳前后肿，属少阳证。由以上的脉和证，可知此为三阳合病而又发黄疸证。刺之小差者，谓耳前后肿，经过针刺后而小差也。外不解者，谓仍不得汗出，其他外证不解也。病过十日，脉续浮者，则可与小柴胡汤；若脉但浮而无余症者，则可与麻黄汤。至于黄疸，虽以利小便的方法治之，而终不得尿，腹内水气不消，腹满有增无减，又见哕逆者，属胃气已败，故称不治。
此两条所述，很近似黄疸并发腹水而现三阳交错互见的重证。临床观察，肝硬化腹水而发黄疸者，或黄疸型肝炎并发腹水者，预后多凶，谓为不治，并非虚言。而治用小柴胡汤，可以理解，但麻黄汤之用，实难理解，其中必有错简。
233阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之。当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根，及大猪胆汁，皆可为导。
【蜜煎导】
食蜜七合。
右一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦着，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。
【土瓜根导】
用鲜土瓜根，削如指状，再蘸猪胆汁，纳入肛门。
【猪胆汁导】
大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物甚效。
讲解：阳明病汗出，若再发汗，小便频数，津液亡失太过，组织枯燥而大便硬，此大便硬非热邪所致，故不可攻，可使其大便自行通下即可。用蜜、土瓜根、猪胆汁都可以通导，此种方法类似于现代西医灌肠疗法。
蜜煎方：将蜜入铜器中微火熬，黏稠至可以和丸的程度，趁热用手搓成挺，一头稍尖，如小指大小粗细，做好后晾凉备用。用时以稍尖一头向里，放入肛门中，用手捂住，等待大便即可。方后言“疑非仲景意”无根据，用之多验。
猪胆汁法：取大猪胆汁1枚，剪一小口，倒出少许胆汁，再于猪胆内加入少许食醋，用毛笔（竹制）插入小孔一部分，封住，笔管另一端抹少许蜂蜜或蜡，纳入谷道，挤压猪胆，胆汁即可流入谷道。土瓜根即苦瓜根，根中含有黏液，亦可用之。
本条说明大便硬亦当详审情形，不可一见便硬，便用承气，没有大满、大实、大痛、大热不可妄用大承气汤。
234阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。
讲解：脉迟，主阴虚血少，津液不足。汗出多，津更虚，但表未解，仍微恶寒，本病是里实不显，阳明外证已现，故冠以“阳明病”，实际是太阳病表证未解，里实不著，法当解表，宜桂枝汤。
235阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。
讲解：上条言太阳中风转属阳明，本条论述太阳伤寒转属阳明，两者均是太阳阳明证。脉浮、无汗而喘，为伤寒表实证，虽已现阳明外证，但仍当发汗解表，宜麻黄汤。
236阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出、身无汗、剂颈而还、小便不利、渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
【茵陈蒿汤】
茵陈蒿六两、栀子（擘）十四枚，大黄（去皮）二两。
右三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。
讲解：阳明里热，发热汗出，热越于外，有所出路，则不能发黄。若仅仅头部出汗，剂颈而止，颈下无汗，为热不能外越，小便不利，湿不得下泄，渴引水浆一则为热盛之象，二则又为内湿之助，此为热与水湿瘀结在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
方中茵陈，为利尿药，其性苦寒又可解热。栀子、大黄亦是苦寒解热药，三药相合，正是治疗瘀热在里，小便不利之法。
237阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。
讲解：阳明证，说明只具有某些阳明症状，未计入阳明病中，其人好忘，与前文桃核承气汤之“如狂”同为脑系症状，其中必有蓄积之瘀血，体内原有之瘀血，不足发病，此时与阳明之热一起，热瘀互结，影响脑系，故令喜忘。大便虽然硬，但血性濡润，血与便合，解大便时反倒容易，但便中有血色故黑，即便有潜血之意，可以抵当汤去热下血。
本条说明两点：一为脑系神经状态之异常，多由于瘀血证而起；二为凡出血证，有很多是由于瘀血而成，不可一见出血便止其血，瘀血不去则出血不止，《金匮要略》桂枝茯苓丸证即是此意，临**实证出血多应考虑祛瘀法。
238阳明病，下之，心中懊而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
讲解：阳明病，本应下，下后心中懊而烦。心中懊而烦是承气汤与栀子豉汤共有的症状，此时必须细辨，若内有燥屎、腹大满、按之痛，则为承气汤证，可以大承气汤攻之。仅是腹微满，虽有里实，但初头硬而后溏，非大承气汤可攻之证，当为虚烦，与栀子豉汤。
若没有“潮热、谵语、手足漐漐汗出”这些提示内有燥屎症状时，当以腹诊辨别，《金匮要略》言：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之”，另本条大满与微满，均可资鉴别。
239病人不大便五六日、绕脐痛、烦躁、发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。
讲解：病人不大便五六日，燥屎内结，阻于肠中而生热，热起则烦躁，肠蠕动欲将燥屎向下推动，而燥屎结于肠壁，二者用力相较，则围绕肚脐而作痛，肠道不蠕动时，燥屎安于肠中，则不痛，故曰“发作有时”，当以大承气汤攻之。
燥屎、大便硬、宿食三者稍有不同：大便硬为大便干，欲排出而难以排出；燥屎为大便久结肠中，不向下行，未有排出之意；而宿食所居位置更上。但三者均宜以大承气汤攻下。
240病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤；发汗宜桂枝汤。
讲解：“又如疟状”《玉函经》中作“复如疟状”，“复”作“反”意。病人烦热，结合“汗出则解”，可断定此烦热乃是大青龙汤证，汗出病虽解，反而像发疟疾一样，日将暮则定时发热，此病转属阳明。若脉沉实而有力，为由表传里，应以大承气汤下之；若脉浮虚，为表不解，前文亦提到桂枝汤可治“时发热，自汗出”，故与桂枝汤。
241大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。
讲解：大下之后，除非特殊情形，一般不会再不大便。大下之后六七日又不大便，且烦始终不解，大下之后理应腹中畅快，而反而满痛，为实，有燥屎，因其人饮食不节，本有宿食，六七日后，胃中宿食移于肠腑，而为新的燥屎，去病务尽，仍当以大承气汤下之。
242病人小便不利、大便乍难乍易、时有微热、喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
讲解：病人小便不利，水走肠间，多为下利便溏，而大便不稀反时难时易，有燥屎则大便可硬，水在肠中则大便可稀，为有燥屎之明证，虽然偶尔发微热，但喘冒不能卧，说明内热不现于外而上攻特甚，不可轻视，宜大承气汤。
243食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也。
【吴茱萸汤】
吴茱萸（洗）一升，人参三两，生姜（切）六两，大枣（擘）十二枚。
右四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。
讲解：食谷欲呕，为胃虚有寒，不能消谷，与胃家实之阳明病不符，故应将“属阳明也”，改为“属胃也”，以吴茱萸汤温胃止呕。若服吴茱萸汤呕吐反剧者，病在少阳，此处上焦即指胸腹腔间少阳而言，少阳邪热激动里饮，亦可作呕。本条论述吴茱萸汤与小柴胡汤的鉴别。
吴茱萸汤以吴茱萸、人参、大枣健胃，大量生姜以去饮，不仅可治食谷欲呕，还可以治疗胃虚有寒饮，向上攻冲头脑，而见头晕、头疼，如：美尼尔氏综合征、偏头痛，都可应用吴茱萸汤，且本方温胃去饮可治胃疼。
244太阳病，寸缓关浮尺弱、其人发热汗出、复恶寒、不呕、但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也，渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。
讲解：本为太阳病，脉“寸缓关浮尺弱”，缓，与紧相对，弱，与弦相对，理论上虽有差别，但指下实难分辨，均为不充实、松缓之感，在论中常为互词，故此脉即是脉浮缓，为中风证之脉，为何采取这种写法，因关以候胃，脉浮除主以表证之外，胃中有热而作热痞时关脉亦可浮。发热、汗出、恶寒为中风证，不呕为未传少阳，此时又见心下痞，多为误下所致，表邪未解，误下虚其里，表邪内陷，而为心下痞。治法如前所述先以桂枝汤解外，再以泻心汤攻痞。若出现心下痞不是由于医者误下，而不恶寒、口渴，说明内热已现，发为太阳阳明并病。小便频数，津液外流，大便必硬，虽不大便，而不发生谵语等症，说明热尚未盛，不可攻里，若有热则可用麻子仁丸，热不著则可以蜜煎导之法导便而出。若口渴欲饮水，可少少与之，不可过多，多饮则喘，令胃气回复，津液复还则可。“渴者，宜五苓散”是承接上两段而言：下之后表热未解而作心下痞，小便不利，微热而渴，可服五苓散；未下，病人微热不恶寒而渴，非是转属阳明证，而是水饮停聚而为心下痞，常见小便频数，亦可服用五苓散。
245脉阳微而汗出者，为自和也。汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。
讲解：浮为太过属阳，沉为不及属阴。脉阳微，指脉浮按之微，即太阳中风之脉浮弱。阳脉实，指脉浮按之不微而实，即太阳伤寒之脉浮紧。中风则自汗出，若汗出少者，津液无大损伤，故谓为自和。若汗出多者，则津液大量亡失，故谓为太过。太阳伤寒当发汗，但发汗宜取微似汗出者佳。若大发其汗，使汗出多者，亦为太过。无论自汗或发汗，若汗出太过，则亡津液，其结果必使阳绝于里，大便因而成硬。