第4章辨阳明病脉证并治(4)
这里可知，“阳绝于里”为津液绝于里，不是后世注家所说：“阳气极于里”、“阳热绝于里”。
246脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。
讲解：浮为阳者，谓浮为卫气强于外，主表，故谓为阳；芤为阴者，芤脉主营气、津血虚于内，故谓为阴。浮芤相搏者，即指热和津液相互影响，营卫不谐、常自汗出，必致热者愈热，虚者愈虚，津液外越则胃气生热，终必致阳绝于里，大便因硬也。
这里的阳仍是指津液。本条从脉论述津液自虚，非因他之亡失所致。津虚本可致热，热盛更使津虚，二者相搏，其结果必致胃气生热，阳(津液)绝于里，其亦必使大便硬，自在言外。
247趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。
【麻子仁丸】
麻子仁二升，芍药半斤，枳实(炙)半斤，大黄(去皮)一斤，厚朴(炙，去皮)一尺，杏仁(去皮尖，熬，别作脂)一升。
上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
讲解：趺阳脉以候胃，浮为热，胃气生热则脉浮，故谓浮则胃气强。涩为津液虚，小便数亡津液，则脉见涩，故谓涩则小便数。浮涩相搏，亦必使阳绝于里而致大便硬。古人谓脾为胃运行津液，今胃中干已无津液可运，则脾的功能受到制约，故谓其脾为约，这种情况用麻子仁丸治疗。
这里可看出，由于津液亡失，因致大便硬者，与热结于里发潮热、谵语、烦乱者显异，即如前述，不更衣十日无所苦也。惟其如此，故不可用大承气汤猛攻，而宜麻子仁丸以缓下也。
以上4条，是为脾约证作较详细的说明，虽所因各有不同，但津液绝于里，而致大便硬结的结果是一致的，此与大承气汤证热实燥结者，大不一样。若就大便难一证取治，最易弄错，因此连续论述，或以证分，或以脉辨，处处示人以人辨证之道，并名之为脾约，出麻子仁丸的主治方，以示与大承气汤显然有别之治。
248太阳病三日，发汗不解，蒸蒸有热者，属胃也，谓胃承气汤主之。
讲解：太阳病三日，虽发汗而病不解，其人反蒸蒸发热者，此热为发自于里也，不似太阳病的发热翕翕然郁于外也，故谓属胃也，宜以调胃承气汤主之。
太阳病才3日，发汗不解，马上即蒸蒸发热，传变可谓迅急，而不用大承气汤者，以无大汗出和腹满痛等证故也。
249伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。
讲解：吐后，胃气逆，胃气不和而腹胀满者，可与调胃承气汤。
这里要注意，吐后，胃气不和而腹胀满者，不要误认为是大实满，而与大承气汤以攻之。吐后，胃常不和，与调胃承气汤和其胃气，乃常法，宜注意。
250太阳病，若吐、若下、若发汗后、微烦、小便数、大便因硬者，与小承气汤和之愈。
讲解：太阳病，若误用汗、下、吐，均足以亡津液，使病传里。微烦者，胃不和也；小便数、大便因硬者，亦津液内竭，脾约之属，但以微烦，故不用麻子仁丸，宜与小承气汤以和胃则愈。
此由太阳病误治而转属阳明病者，但里热不甚，故只微烦。虽使大便硬，不宜大承气汤猛攻。此虽有似脾约证，但脾约证为虽十日不大便无所苦，而此则只微烦，故不用麻子仁丸，而用小承气汤。辨证必如此入细，用药方能恰到好处。
251得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安，至六日，与承气汤一升，若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。
讲解：得病三日，脉弱，为外欲解。无太阳证，则表已罢。无柴胡证，则未传少阳。烦躁、心下硬，为阳明内结。但以脉弱，当虑其虚。至四五日，虽能食，显然有热，亦只可少少与小承气汤，微和其胃，稍安其烦躁，即令小安，再行观察，至六日仍不大便，虽不能食，为里当有燥屎，可再与小承气汤一升。若不大便六七日，而小便少者，虽不能食，似有燥屎，但必初头硬后必溏，屎未必成硬，攻之必溏泻不止，必须待其小便利，屎定硬，乃可攻之，此时宜用大承气汤。
本条的脉弱和前条的脉迟，均属不及的一类脉，阳明病见之，必须细心观察，慎重用药，尤其脉弱而心下硬，更当虑其胃虚，攻之有下利不止则死之诫，即有一二实候，亦不可妄试攻下。以小承气汤少少与微和之，至六日再与1升，用药何等谨慎，四五日，五六日，六七日观察何等周详。治大病难，治疑病更难，病家急躁，医者粗心，未有不败事者。四五日至六日虽无不大便的明文，然据不大便六七日一语，则四五日至五六日当未大便甚明，古文简练，须细玩之。
252伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。
讲解：目中不了了，是说视物不明。睛不和，为眸子暗无光泽。伤寒六七日，为病传里时期，其人突然目中不了了，睛不和，无发热恶寒的表证和大实大满的里证，虽只见大便难而身微热，此热于里为候殊恶，虽外迫尚微，但上攻甚烈，势须急下，急大承气汤。
热实极于里，或迫于外，发于体表，而为身大热汗出等症；或亢于上，波及头脑，而为烦躁、谵语等症。本条所述即系后者，不过伤寒表证，突然而罢，而里实诸证候不待形成，竟出现目中不了了、睛不和的阳恶证候，其来势猛暴，传变迅急，大有不可终日之势，那得以只大便难、而身微热，再行观察之理，应急制变，惟有釜底抽薪，以大承气汤急下之一法。
253阳明病，发热汗出多者，急下之，宜大承气汤。
讲解：阳明病，蒸蒸发热，大汗如流，为热盛蒸腾于里，津液欲竭于外的形象，应急下其热，以救津液，缓则无及，宜大承气汤。
壮热内迫，津液外越，故发热汗多如流，如不急下，则津液立可枯竭，恶证蜂起，必致不救。
254发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
讲解：发汗不解，指太阳病发汗后而病不解，径直传于里。腹满且痛，可见实结已甚传变迅急，势甚猛恶，不可等闲视之，须急下之，宜大承气汤。
以上三条，均属病热进展迅速、传变迅急的证候，看似不重，稍有延误，恶候蜂起，祸变立至，故须急下，学者宜细玩而熟记之。
255腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。
讲解：此承上条的腹满痛言，虽以大承气汤急下之，但腹满不减，即有所减，亦微不足道，此为实，还当下之，宜大承气汤。
腹满不减，减不足言，虽属实满，则用三物厚朴汤即可，当无须大承气汤的峻攻，其承上条而言甚明。盖病重剧，常非一法即能收功，除恶务尽，故须再下。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病》曰：“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”。与本条所述恰成对子，宜对照互参。
256阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
讲解：本条应读为：下利，脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。脉滑而数，为里有热，下利见此脉，故知有宿食，当下之宜大承气汤。
阳明病本不下利，由于木来克土，故反而下利，因以阳明少阳合并名之。此和其脉不负以下一段文字，均属附会五行家言，不足取法，可能是后人所附，宜去之。其实本条所述下利，即指今之肠炎、痢疾而言。中医治病在辨证，其以太阳病出现者，即依法汗以解之，其以阳明病出现者，即依法下以解之，应是活泼泼的，不存任何成见，治痢疾如是，治它疾亦莫不如是也。
257病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血，属抵当汤。
讲解：病人没有发热恶寒之表证，也没有身热、汗出不恶寒、但恶热之里证，仅见发热七八日不退，虽脉浮数，浮主表，但亦主热，数亦主热，当属里热，故可下之。下之后，无形之热所附有形之燥屎已去，热当随燥屎并走，假若此时脉数、发热均不解，而六七日不大便，定有其他有形之物可资依附，何物与热相合而不影响胃纳而消谷善饥？当责之瘀血，宜抵当汤祛瘀解热。
流感或重感冒等急性热病，发汗表解，但仍高热不退，脉浮数、舌苔黄、大便干燥者，多宜下之，尤以大柴胡加石膏汤证为最常见，下之即愈。不过形似伤寒，发热、脉浮数，亦有由于瘀血所致者。若瘀血证而以他药下之，则热不解。条文之脉数不解，即热不除的互词，其实脉浮数和发热俱未解也，成无己解为“脉浮解，而数未解”，后之注家多信从之，实非！此与前第126条互参自明。又由于本条合热则消谷善饥的说明，如为嗜食证亦有瘀血所致者，宜注意。
258若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。
讲解：本条当与上条合看，承于第257条“假令已下”之后，与抵当汤证相并列。若下之后脉数不解，而下利不止，即热与泻药注于大肠而为协热利，热伤血络而便脓血。
259伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。
讲解：太阳伤寒，法当发汗，汗后反皮肤、巩膜发黄而为黄疸，因其内有寒湿，又不能自小便而出，留于体内。兼有表证时，当先利其小便，去其寒湿而解表，此点已于太阳篇中详细论述。古人认为热与水相合，称为瘀热，即湿热，湿胜热，热随湿化，发为阴黄，归于太阴病，不可下之，当以茵陈五苓散类温性方剂治疗；若热胜于湿，湿随热化，发为阳黄，归于阳明病，治以茵陈蒿汤。
260伤寒七八日，身黄如橘子色、小便不利、腹微满者，茵陈蒿汤主之。
讲解：太阳伤寒七八日，常为由表传里而为阳明病之时，小便不利，湿留在里，与热相合，而为瘀热，此时发黄，黄色鲜艳为橘子色。热色鲜艳，寒色黑褐。此时黄如橘子色，说明寒少热多。由于二便不利而腹微满，茵陈蒿汤主之，本方一方面去黄利湿，一方面以大黄通腑泄热。
261伤寒身黄发热，栀子蘖皮汤主之。
【栀子蘖皮汤】
肥栀子（擘）十五个，甘草（炙）一两，黄蘖二两。
右三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。
讲解：伤寒发热，为翕翕发热，笼罩全身，此处发热当为由里及外，热势汹涌，与伤寒热型不同，若身黄，栀子蘖皮汤主之。本证既无里实，也无寒湿，只是发热，临床可见烦躁不安，大便通调，有热无寒，可用一派苦寒解热，为防苦寒伤胃，酌加炙草。
262伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。
【麻黄连轺赤小豆汤】
麻黄（去节）二两，连轺二两，杏仁（去皮尖）四十个，赤小豆一升，大枣（擘）十二枚，生梓白皮（切）一升，生姜（切）二两，甘草（炙）二两。
右八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。
讲解：瘀热在里，虽有伤寒表证，但仍将发黄，以麻黄连轺赤小豆汤解表去热，利湿退黄。
本方赤小豆利湿，生梓白皮、连翘解热，姜、枣配合麻黄、杏仁解表。临床见发热恶寒、头项强痛、而无汗之表证，兼有发黄，则用此方，若有汗者，当遵《金匮要略》之旨与桂枝加黄芪汤。
黄疸兼有表证用麻黄连轺赤小豆汤，或桂枝加黄芪汤；兼有里证用茵陈蒿汤；兼有里实用《金匮要略》栀子大黄汤；兼有少阳证用大、小柴胡汤；兼有寒湿用茵陈五苓散；无明显兼证，但发热烦躁明显者用栀子蘖皮汤。
阳明病小结
阳明病在八纲分型中，即是里阳证。阳明病的特征：一是胃实，病实于胃肠之里，按之抵抗压痛。二是只热而不实，见阳明外证“身热汗出，不恶寒，但恶热”，换言之，无论何病，有胃实或阳明外证者，都可称为阳明病。凡是阳明病，必须具备二者之一或者兼俱。阳明病来源有三：太阳病不解转属阳明者称太阳阳明；少阳病伤津液后转属阳明称为少阳阳明；无他经病证存在而发为阳明病者称正阳阳明。阳明病里实当以承气汤攻下，里热而不实当以白虎汤清热，故很多写于太阳篇中的病证，如结胸证、桃核承气汤证、抵当汤丸证、大黄黄连泻心汤证、瓜蒂散证等等，或是胃肠道中或吐或下之证，或是里热当清之证，在某种意义上讲，都应归于阳明病中。
疾病万变，在人体不出于表、里、半表半里，而人人皆同，故六经之所以大有用处，即万病之中都有六经，非独伤寒。仅辨出阳明病，知道治则，尚不足以辨证施治，当继续辨其具体方证，如本篇泻下，即包括三承气汤与麻子仁丸证，当细辨。其中大承气汤，力量最猛，医者误用害处最大，故文中详论此方证，若用此方，必胃实之燥屎、大便硬，外证之汗出、潮热或谵语并见，乃可用之。大承气汤方并非单为大便硬而设，故论中言及津液少者可行导法，素日津亏者用麻子仁丸，就是为说明此点。大承气汤除常规用法外，另有三种急下症状：目中不了了，睛不和；发热汗多，津液将尽；发汗后腹满痛。故为医之道，既要小心谨慎，又要当机放胆。调胃承气汤与小承气汤均治大便干，但前者以芒硝、大黄去热为主，后者以枳、朴消满为主。发黄属阳明者，可攻里泄热，方选茵陈蒿汤，栀子蘖皮汤，麻黄连轺汤等。