第4章辨阳明病脉证并治(2)
208阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重、短气、腹满而喘、有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多、微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。
【大承气汤】
大黄（酒洗）四两，厚朴（炙、去皮）半斤，枳实（炙）五枚，芒硝三合。
右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服，得下，余勿服。
【小承气汤】
大黄（酒洗）四两，厚朴（炙，去皮）二两，枳实（大者，炙）三枚。
右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，初服当更衣，不尔，尽饮之。若更衣者，勿服之。
讲解：前半段为自始至“大承气汤主之”，脉迟为不及之脉，主寒、主虚，阳明病中更应当谨慎对待，虽见汗出不恶寒之阳明外证，但由于脉迟，其里结实必不太深，外有湿则身重，内有饮则短气，胃有停饮，热向上壅，两者结合，则腹满而喘，言外之意，此时不可攻下。潮，非主汛而定时之意，潮热，形容来势汹涌，热象甚剧，若出现潮热，说明表已解，可攻里，可议下法。若除身上汗出外，手足也不断出汗，为大便已硬之候，大承气汤主之。大承气汤泻下猛峻，必须有潮热、大便硬，才可使用。此时脉迟，则是津液被热大伤之后的征象，乃太过之后的不及，为可下之脉。
假若汗出多，微发热恶寒，说明外证未解，当先解外，可服桂枝汤。若微热而非潮热，则不可与承气汤。若未潮热但腹部胀满特甚且大便不通，仍不可服大承气汤，仅可以服小承气汤，以枳实、厚朴、大黄消胀通便，微和胃气，而不令其泻下太过。
三承气汤均为下实救阴之法。大承气汤中，大黄、芒硝泻热去实，同时大量应用厚朴、枳实行气消胀，四药同用，向下攻泻之力甚强，故大承气汤可治大实、大满、大痛。用之应慎，临床应用剂量为：大黄9～18克，芒硝9～18克，枳实12～15克，厚朴12～15克。小承气汤将芒硝去掉，泻下作用有所减弱，以消胀理气为主。调胃承气汤与小承气汤相比，前者通便力强，后者消胀力强。
209阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。
讲解：阳明病发潮热，大便微硬，则可攻里，与大承气汤。大承气汤可治热实于里，而非专解燥便，大便硬仅是应用大承气汤的一个指征，若大便不硬则不可与之。若不大便六、七日，恐有燥屎，而无手足濈然汗出等表现可测知大便已硬，此时不可盲目使用大承气汤，可以少与小承气汤，此非以药试病，实为治疗方法。若服小承气汤，腹中有气转动而欲矢气，却不大便，说明内有燥结而小承气汤药力不及，乃可以大承气汤攻之。若未转失气，大便下行，先干后稀，说明小承气汤便已中病，则不需再服大承气汤。若再用大承气汤，攻伐太过，虚其胃气，则发虚胀、虚满而不能食，泻下伤津则欲饮水，胃虚难以传化则哕。服小承气汤大便初硬后溏者，潮热必退，但其后不久又发潮热，定是大便又硬而难解，泻过之后，数量亦少，还以小承气汤和之，转失气者，用大承气汤，不转失气，慎不可用。
210夫实则谵语，虚则郑声，郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。
讲解：本条讨论阳明病一个主要症状：“谵语”。里实则谵语，即狂言乱道；正虚则郑声，即重语，一句话反复说，低声细语。精气不能荣于目，则直视，气脱于上则喘满，津液脱于下则下利，皆是死证。阳明病死证，皆是因为津虚太甚而致，故临床应细心大胆，该攻即攻，若至邪实正衰之时，多无所措手，补虚则反助其邪，攻邪则人不胜药，进入两难之境。
211发汗多、若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死。
讲解：反复发汗谓之发汗多，猛剂大汗谓之重发汗，这两种方法均可亡阳，即亡津液，大量津液亡失，胃中干则谵语。一般脉上至寸口，下至尺中，若上不及寸，下不及尺，仅见关上一点，则为短脉，为血液、津液虚竭之象，必死，若上下脉尚可及，则不死。
212伤寒，若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。
讲解：太阳伤寒，法当发汗，误吐、误下后病必不解，一方面伤其津液，一方面虚其里，伤其胃气，邪热陷于里，不大便五六日、甚至十余日、日晡所发潮热、不恶寒、独语如见鬼状即谵语，均示阳明里实热已盛。如果病重，则不省人事，循衣摸床，无故惊恐而不安，直视而微喘，为气欲脱而未脱之征。若脉弦，为有余，与弱相对，说明正气尚存，还可用大承气汤，背水一战，若脉涩为血液虚竭，人不任药，攻下则死，治与不治皆死。
“微者”一句接于“独语如见鬼状”之后，若病情尚轻，发热谵语，大承气汤主之，一剂之后大便通利，则可停用大承气汤，不可多行峻攻。
临床热证，常有医者以为阴虚发热而处以六味地黄丸，迁延日久，热盛扰心，谵语神昏，则处以安宫、至宝，未曾辨其里实而考虑使用承气汤，往往延误病情，亦属误治，故为医者，必当胆大心细，辨证精准，用药恰当。
213阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。
讲解：阳明病，其人多汗，汗多而津液外出，津少则胃中干燥而大便硬，便硬而谵语，仅是此证则没有用大承气汤的必要，小承气汤主之，按其腹部，尤其是心下部，当无剧烈疼痛，故知非大承气汤证。
陈慎吾先生之母曾病痢疾，2个月不愈，里急后重感强烈，邀我诊治，陈母发热谵语，苔干而黄，请陈老触其腹部，则痛而叫苦不迭，断其为大承气汤证，1剂之后，解下燥屎数枚，落于盆中当当有声，病遂愈。
214阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之，明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
讲解：疾，数之甚也。脉数，可见实热，但若脉虚数，按之无力，则为虚热。脉滑主实，滑数之脉，为实热。阳明病谵语、发潮热、脉滑而疾，里实热结之象已确，断无再用小承气汤之理，应与大承气汤(参见下条)。
后文自“因与承气汤一升”至“不可更与承气汤也”亦为衍文。
215阳明病，谵语、有潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。
讲解：阳明病谵语、有潮热，里已结实，里有热，热可化食，应能食，反不能食者，因除肠中有燥屎结硬外，胃中食物亦已燥结，成为宿食，故不能食。若能食，则说明只是肠中便硬，胃中尚未结实，故阳明病谵语、发潮热无论能食与否，均以大承气汤下之，由此可证上条，则知其误，当改之。
216阳明病，下血、谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。
讲解：下血、衄血，多属瘀血，素有瘀血积于少腹血室。阳明病作，热邪亦凑于瘀血之处，全身之热布于两处，一处为热结胃中，一处为热聚少腹，胃中热则谵语，少腹热则全身无汗，但头汗出，其治法同太阳篇所述，刺期门泻实热，热去里和，表里通畅，濈然汗出而愈。此病临床不仅可见谵语，亦可见如狂，需以去瘀药治之。
病人徐某，女，外感而恰逢经至，则发热谵语，视人皆呼为鬼，延我诊治，需家人按住始不挣扎，脉来数疾，观他医皆处以当归等补血养正之剂，遂书大柴胡汤合桂枝茯苓丸，再加石膏而获愈。
太阳篇中后人称热入血室为太阳腑证，但热入血室亦可发于阳明病中，实为未合看此条而妄言。故本书应前后对照，仔细研读。
217汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早者，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。
讲解：根据“此为风也”，可知“汗出”乃太阳中风之汗，太阳中风之时，并发阳明病，而见谵语，胃中有燥屎，大便硬。太阳病中，并发阳明，多经过口干、欲饮、汗出之白虎汤证。若初起则谵语，便硬，可见病情严重，不可轻视，当以大承气汤下之，但必须注意，下法须在病过太阳经之后方可使用。若下之过早，外邪内陷谵语增剧而为语言狂乱。病尽入于里则表虚，病聚于里则里实，此时方可下之，言外之意，太阳病未解，仍当先服桂枝汤以解表，表解之后再用大承气汤攻下。
218伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。
讲解：上条言太阳中风，本条言太阳伤寒。伤寒四五日时，脉沉主里，喘满非因表证，乃里实压迫膈肌而作。脉不浮则病不在表，不应发汗，汗则夺其津液，大便困难，夺汗则表虚，伤津则里实，里实则谵语。
219三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。
讲解：同时发病者，谓之合病，本条论述三阳合病。腹满、谵语、遗尿皆因于热为阳明病证；身重难以转侧因于湿为太阳证；口不仁，即口舌不知五味，面垢即面色污垢而不泽，为少阳证。表、里、半表半里证候交错互见，谓之三阳合病。阳明里热，将湿浊逼于体表，故身重难以转侧，冀汗出而湿浊得泄，未经发汗而自汗出，则湿有出路，湿邪一去，则可以白虎汤清肃内外、表里之热。故“若自汗出者，白虎汤主之”一句当接于“遗尿”之后。三阳合病，若发汗则胃中干燥，而谵语更甚，若下之虚其里，热邪内陷，浮阳上越而额上生汗，精微不布而手足逆冷，此病相当于后世所言“湿温”病。
后人有云当于白虎汤中加入苍术以利湿浊，但《神农本草经》言知母功能治“肢体浮肿，下水”，《金匮要略》中桂枝芍药知母汤治疗“脚肿如脱”，均说明其有利水消肿之功，故不必于白虎汤中再加温热性燥之苍术。
220二阳并病，太阳证罢、但发潮热、手足漐漐汗出、大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
讲解：二阳并病，即指太阳阳明并病，太阳病不罢，当解表，若发潮热而不恶寒、手足漐漐汗出、大便难、谵语，说明太阳病已罢，仅为阳明病大承气汤证，下之则愈。
221阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语，若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊，舌上胎者，栀子豉汤主之。
讲解：脉浮紧为太阳伤寒证；咽燥、口苦为少阳证；腹满而喘、发热汗出不恶寒、反恶热为阳明证。身重为仍有湿邪，亦为三阳合病，但主证为阳明病，故冠以“阳明病”，但因三阳病俱在且有湿邪，故不可下，可与白虎汤清肃内外之热。里热不可发汗，若发汗，夺其津液，热更盛则躁烦、谵语。愦愦，闷乱也，热攻冲头脑则心愦愦，此时有用承气汤的机会。若用温针，逼取大汗，必惊恐、烦躁、不得眠，可用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤或桂枝甘草龙骨牡蛎汤治之。胃不实而用下法，使胃中更虚，客邪凑之而扰动胸膈而致心中懊，舌上白苔，应以栀子豉汤治其虚烦。
222若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。
讲解：本条承接上条下之后而言。误下之后，无形之热未去，而津伤之证又起，故口干燥，渴欲饮水，此时当用白虎加人参汤健胃滋液。
223若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。
【猪苓汤】
猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各一两。
右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。
讲解：本条仍承第221条下后而言，下后虚其胃，土不制水，而小便不利；内有留饮，郁而化热而脉浮发热；热盛伤津，胃虚生化无源，旧水不去新水不生，三者均致渴欲饮水。此时当与猪苓汤利小便而去热。
五苓散利小便中有桂枝而治气上冲，故证见心悸、头眩，其病在上；猪苓汤证由于小便不利而生热，其病在下，故方中均为寒性解热药，猪苓利水而解渴，滑石性寒利小便，阿胶养血止血，可防阳明热邪伤及血分。临床多以猪苓汤加生苡仁而治疗泌尿系感染，亦可少加大黄3克，因大黄重用通大便，少用走前阴。本方加减可用治急性肾盂肾炎等疾病。
224阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
讲解：真正的阳明病，法多汗，热实灼伤津液而致渴，若利小便，则更伤津液，胃中更燥，故不可与猪苓汤。
225脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。