第4章辨阳明病脉证并治(1)
(第179条～第262条)179问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。
讲解：本条论述发生阳明病的不同原因。阳明病，有太阳病传入阳明病位，而太阳病未罢，即太阳阳明并病；也有少阳传里，并发阳明病；还有一种是正阳阳明。此处以设问形式解释三者关联：太阳阳明，脾约是也，胃肠消化水谷，化生精微物质，一部分精微物质入于血脉而为血，另一部分需上输于肺，与天气相合而为气，由于当时不可能认识到血管吸收，古人认为脾为胃行其津液可使津液、气血得以上输，若胃中燥，无津可输，则脾为胃行其津液之功能受到制约，故名“脾约”。太阳病以发汗为法，汗出过多，亡失津液，而致里实，大便不通，而发为脾约，称为“太阳阳明”；“正阳阳明”，没有太阳、少阳证候存在，只是阳明病，胃家实，即病邪充实于胃，心下部满，按之疼；由少阳病转属阳阳者，称为“少阳阳明”，少阳病，禁汗、禁通利小便太过，若发汗、利小便皆为误治，误治伤津，胃中水分被夺而干燥、结实、大便难、胃中燥则心烦。
180阳明之为病，胃家实是也。
讲解：阳明病，即里阳证，病邪充实于胃肠，无论是太阳阳明，少阳阳明，均要有胃家实的表现。
按：赵·成本把本条置于篇首。
181问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。
讲解：本条论述为何会发生阳明病。太阳病阶段，经过发汗、或下、或利小便，津液损伤，胃中水分被夺而干燥，则转属阳明，大便干燥而难解，古人大便时需更换衣服，故更衣即是大便的互词。
182问曰：阳明外证云何？答曰：身热、汗自出、不恶寒、反恶热也。
讲解：本条论述阳明病外在症状。阳明病为阳热证，热由里及外，笼罩全身，热入组织，蒸化津液而为自汗出。阳明病身热，应当感到外界寒冷，但是热性刺激过于强烈，对大脑皮质影响很大，而对于寒冷的感觉则相对受到抑制，故“不恶寒，反恶热”。临**“胃家实”者属于阳明病，若胃实症状不明显，而“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”症状出现，仍当归于阳明病。
183问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即汗出而恶热也。
讲解：根据文意及《玉函经》当将“不发热”改为“不恶热”。阳明病初得一日，不恶热而恶寒，与阳明病外症不符。原因在于热势初起尚未到达一定程度，故恶寒感觉仍有，但随着热性刺激加剧，很快恶寒感就被掩盖，代之以汗出、恶热。此种情形在温病时也是存在的，但吴鞠通著《温病条辨》以桂枝汤治疗，是错误的，此证非是表证，不可服桂枝汤。
184问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。
讲解：太阳病恶寒，表证不解则恶寒仍在，为何阳明病恶寒可以自罢呢？古人认为阳明居中，属土，土为万物所归，寒邪一入阳明经则化热，故开始恶寒，很快便自罢转为恶热。实际上仍是热刺激尚未到达一定程度所致。
185本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。
讲解：太阳病，法当发汗，汗后病未解，现在很多重症的外感或流感，也不是一汗可解的，病未愈而传入少阳或阳明。伤寒发热无汗，呕不能食说明病已传少阳，此论“少阳阳明”；而汗出濈濈然，濈濈然，就是连绵不断的样子，阳明病法多汗，是转属阳明，此论“太阳阳明”。
186伤寒三日，阳明脉大。
讲解：太阳伤寒三日，若转属阳明，因内热盛，而脉大，故太阳病二三日时，突现脉大，当考虑是否已转入阳明。
187伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便硬者，为阳明病也。
讲解：太阳伤寒表实，体液充实于体表，脉应浮紧，现反而浮缓，即体液不足于外之因，还可能里有留湿、留饮之故。太阳病当发热，今手足温而外无热，当是表邪已陷于里，就脉与热颇似转属太阴病了，故谓系在太阴。若真转属太阴，则湿热结合，当发黄疸。若上证而小便自利者，为里热迫使津液下泄之象，为转属阳明而非太阴，故亦不能发黄，至七八日大便硬而难通，则肯定为阳明病了。
188伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。
讲解：伤寒本无汗，若已转属阳明，则里热蒸腾津液外出而见连绵微汗出。
189阳明中风，口苦，咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满，小便难也。
讲解：阳明中风，即指里热外邪的证候而言。发热恶寒，脉浮而紧为太阳伤寒表实证，虽病发于里，但里不甚实，当先解表，此为定法，宜大青龙汤。此处增加口苦、咽干这一少阳症状，则不宜使用汗法，至于腹满而喘，仍当是由于表邪未解，气机不利所致，如果攻下，则致胃虚而腹满更甚，水谷不别，水走肠间而小便难，故可知“腹满微喘”非胃肠结实之满、向上压迫之喘。
190阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。
讲解：本条以能食与否区分中风、中寒。阳明病，若能食，说明胃中有火，火可消食，而风为阳邪，故名“中风”；若不能食，说明胃虚停水，而寒为阴邪，故名“中寒”。阳明病临**有两个阶段，因胃中热而开始能食，到一定程度，里实显著，腑气不通，而不能食，单以能食，不能食而区分风寒、水火于临床无大意义。
191阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。
讲解：阳明中寒，水停于内则不能食，小便不利。阳明病法多汗，而手足汗出连绵不断，津液越发丧失，大便当硬，结实成硬谓为固，成形固定不移之义。内有水饮，大便可溏，此为瘕，时聚时散之义，故大便初硬后溏，其原因为胃中有冷饮，水谷不别，水走肠间。
192阳明病，初欲食、小便反不利、大便自调、其人骨节疼、翕翕如有热状、奄然发狂、濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。
讲解：阳明病，欲食，说明胃中无饮，小便当利，大便当硬，此时因水谷不别，反而小便不利，大便自调。其人骨节疼痛，翕翕如有热状，说明本病原为太阳病，转属阳明而太阳表邪未罢之证，故虽因欲食而冠以阳明病，但实为太阳表实证。能食而补充机体精气，驱邪外出，发为“奄然发狂”之瞑眩状态，濈然汗出而病解，故后言“脉紧则愈”并非奄然发狂之后脉紧，当在翕翕发热之时脉已然见紧。“此水不胜谷气，与汗共并”，水指水谷不别，谷气，指胃气增强，胃气一强，则水谷不别与太阳表邪一并得解。本条说明保护胃气的重要性。
193阳明病，欲解时，从申至戌上。
讲解：由申至戌，为土旺之时，阳明病，在此时欲解，此为附会运气学说而做之照例文章，缺乏考据。
194阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。
讲解：阳明病不能食，当考虑胃虚停饮里虚寒的可能，若胃本虚，切不可撤热，若以大承气汤类攻其热，胃中虚弱，冲动水饮而哕逆。
195阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。
讲解：阳明病，脉迟主于有寒、有饮，胃虚有饮，当不能食，若多食饱胀，与水饮夹杂而停积故心烦、目眩、小便难，称为“谷疸”。古人将黄疸分为“酒疸”，“谷疸”、“女劳疸”三种，“谷疸”由于消化不良引起，《金匮要略》言：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸”，与此条所言相同，概由于胃虚不能消谷，亦不能运化水湿，水谷杂合，郁久生热，湿热相搏，发为黄疸，此皆由于胃虚，故不可攻，攻之腹满依旧。
196阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。
讲解：阳明病，里热蒸汗外出，以法当多汗，若反无汗，原因很多，本条所言为因虚而致。精气虚，虽欲汗而无汗可出，热向外蒸而无津随行，故出现身如虫行皮中状。
197阳明病，反无汗而小便利、二三日呕而咳、手足厥者，必苦头痛；若不咳、不呕、手足不厥者，头不痛。
讲解：阳明病法多汗，此条无汗，则是与少阳病有关。二三日，非言无汗，小便利之后二三日，其病仅在二三日，为由表传半表半里之时，少阳病虽传向阳明，但小便利说明热尚未深，热未到一定程度则汗仍不出。少阳病水饮停聚而呕，热壅于上而咳，手足厥为热厥，津液因热结而不能旁达，发为热厥，热向上攻而头痛，若不咳、不呕、手足不厥，则不为少阳病，不会头疼。
198阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者，咽不痛。
讲解：头眩，多与胃中停饮有关，如前文提到苓桂术甘汤证。但阳明病不恶寒，说明这时头眩乃因于热，热攻冲于上亦可头眩，有热为阳明中风，故曰能食。热上亢于头，必经于肺，肺受熏灼而咳，咽喉因咳而伤，故咽痛，如果不咳则咽不伤而不痛。
199阳明病，无汗、小便不利、心中懊者，身必发黄。
讲解：阳明病法多汗，若无汗则热不得外越，郁于胸膈而心中懊，小便不利则湿不得下泄，湿热相合，瘀热在里，身当发黄。
200阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。
讲解：阳明病，为阳热证，此时再用火攻，火更助热，额上微汗，余处无汗，其热在里而不得外越，小便不利水湿不得去，亦当发黄。
201阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。
讲解：阳明病脉浮而紧，是太阳伤寒转属阳明，太阳乍传阳明，脉仍浮紧，虽发潮热但仅是定时发作，而非始终发热不休。若为阳明病，脉当沉实、沉大，脉但浮而不紧，病仍在表，但津液有所丧失。热势更迫津外出，发为盗汗，故临**切勿一见盗汗，辄用黄芪之类，可以考虑以小柴胡加石膏汤，清其里热，盗汗可止。
202阳明病，口燥、但欲漱水、不欲咽者，此必衄。
讲解：阳明病，热盛而口舌干燥，但仅仅只想漱水而不欲吞咽，说明热在血分而不在胃，血分有热迫血妄行，多发为鼻衄。
203阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。
讲解：“自汗出”、“重发汗”、“病已差”几句，说明此为太阳病中风邪未解，汗之乃解，绝不是真正的阳明病，若真为阳明病，断无汗后病差之理。表解病差，理当不烦，但仍微烦不了了，乃由于重汗后伤津，胃中干燥，故大便硬。此时不可以阳明病治法治之，当问其小便一日几行，若平时小便三四次，今日两次，可知其津液得以积蓄，还入胃中，津液回复则大便正常，本条因自汗出一症状类似阳明，故冠以“阳明病”。
204伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。
讲解：伤寒呕多，当属少阳柴胡证，虽有阳明证，亦无非少阳与阳明的并病，若呕多，则说明少阳证明显，不可汗、下，虽有阳明证，当治从少阳，不可贸然服承气汤。
205阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之，利遂不止者，死；利止者，愈。
讲解：胃虚则邪热、水气聚于胃，而呈心下痞硬。仅有心下硬满，并无其他热证、实证，当属人参证，不可见心下硬满便认为是阳明病而攻下，若攻之，虚者更虚，下利不止，致使人亡。若幸而胃气尚存，下利可止者，尚有病愈的可能。
206阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热、色黄者，小便不利也。(按：《集注》色黄后无“者”字)
讲解：“面合色赤”即前文所提到“缘缘正赤”，这是阳气拂郁在表，欲汗而汗不出之证，必与小小发汗之法，不可服泻药，若攻之，邪热内陷，胃虚水谷不别，小便不利，则必发黄。
207阳明病，不吐、不下、心烦者，可与调胃承气汤。
讲解：本条为相对第76条栀子豉汤证而言，栀子豉汤证经吐、下之后而烦，是为虚烦，此条有阳明外证，不吐、不下而烦，是为实烦，故可与调胃承气汤。
调胃承气汤在三承气汤中作用最为和缓，调胃者，调其胃不和也，大黄泻下，刺激胃肠蠕动，芒硝软坚去热，可稀薄坚块之物，芒硝、大黄相伍，作用强大。古人有云：“大黄无芒硝，如快刀无刃”。配合甘草一味，可缓其药力，使药物作用缓缓发作。方中芒硝用量应将半斤改为半升，大黄用量四两，顿服虽有甘草调胃，亦属泻下峻剂，用之当慎，可少少与之，亦不必拘于方中药物用量，一般用量：大黄9克，芒硝6克，炙甘草6克，若遇轻证，可再减量。