第1章辨太阳病脉证并治上(4)
需要提出的是，白虎汤证可见大汗、烦躁、脉洪大等症，至其津液丧失严重，方可见口渴一症，此时就需加入人参健胃。后世认为此时应当滋阴，但应想到，胃气不充，津液不生。尤其是在白虎汤中，大量石膏、知母的应用，更碍胃气，必须加健胃之品，人参本为治疗胃虚的心下痞硬，人参补气，补气就可以生津液。一般认为石膏是解渴药，实际上石膏是解热药。凡是白虎汤证无一条有“口渴”症状，口渴的治疗是靠人参来实现的，后文中“欲饮水数升”、“渴欲饮水”、“大烦渴”均加入人参，可见人参具有健胃生津的作用。知母去烦躁，与石膏配合以去热，但过于苦寒，故加粳米、甘草，甘药补脾，粳米煮后产生一种胶黏质，质地黏滑可以护胃。如果口渴，光用粳米、甘草无济于事，故用人参健胃生津，配合粳米、甘草，胃气才得以复健。临床应用如仅见口舌干燥，脉洪大，而不烦渴，可以单用白虎汤，不加人参。
服法中，粳米煮熟则药亦煮成，这一方剂煎煮时间较长，相对于前面几个方剂的“以水六升”，此处用水一斗煎煮。临床应用含有石膏的汤剂，也应该多加些水，多煎一些时候，或者可将石膏先下。
27太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。
【桂枝二越婢一汤】
桂枝（去皮）、芍药、麻黄、甘草（炙）各十八铢，大枣（擘）四枚，生姜（切）一两二铢，石膏二十四铢（碎，绵裹）。
右七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药煮取二升，去滓，温服一升。本云：当裁为越婢汤、桂枝汤，合之，饮一升，今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。
讲解：太阳病发热恶寒，说明表证仍在，热多寒少，是指发热、恶寒二者相比，而非指本病较他病热象更剧。太阳病中恶寒是一个主要症状，寒少说明表证欲解，热多说明有转为阳明里热证的趋势，但是阳明里热证（白虎汤证）脉势洪大，此处脉却微弱，这一脉象有两种含义。
（1）虽是恶寒，但表邪欲去，虽是热多，但里热症状并不明显；
（2）下文自注“此无阳也”，应与前文“脉微者，为亡阳”对照，可知本书中“无阳”，就是指津液匮乏而言，而不是阳热之意，上文“热多寒少”就可印证。脉微弱时，虽无汗出而不可以麻黄汤大发汗，发汗则更伤津液。其证虽不能大汗，但发热恶寒之表证并未全解，故以桂二越一汤清肃表里，微微发汗。越婢汤出自《金匮要略》，《伤寒论》未提及，此汤由麻黄、甘草、生姜、大枣、石膏组成，用于治疗风水，证见全身肿胀、脉浮、汗出、身无大热，与“喘而汗出，身无大热”的麻杏石甘汤证相似。身无大热是与阳明里实热证之身大热相比而言，但却有里热，故以石膏清之，表证亦有，故用麻黄宣之。越婢汤中麻黄用六两，相当于18克，桂二越一汤中麻黄用十八铢，不到现在的3克，仅为越婢汤中用量的八分之一，失去发越水气的作用，桂枝汤用原方剂量的四分之一，用量极轻，二方相合则改变原始作用。桂枝配麻黄可出大汗，石膏配麻黄反倒可以治汗出，此方中既有麻桂，又有麻石，既可汗出，又防过汗，故可清肃表里。
三方相比，麻桂各半汤为麻、桂二方相合，可微微发汗；桂二麻一汤桂多麻少，发汗之力更弱；桂二越一汤为桂、越合方，不但发汗力最弱，更可表里相兼，加入清肃一面。
28服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
【桂枝去桂加茯苓白术汤】
芍药三两、甘草（炙）二两、生姜（切）三两、茯苓、白术各三两，大枣（擘）十二枚。
右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。本云：桂枝汤，今去桂加茯苓、白术。
讲解：此条桂枝去桂加茯苓白术汤应遵《医宗金鉴》之说改去桂为去芍为当。文中“头项强痛，翕翕恶寒”表明表证未解，若去桂，何以解表？本条应注重“仍”字，本病一开始症见头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利，医者看见“头项强痛、翕翕恶寒”就认为是表证，就用桂枝汤，又看到“心下满微痛”，认为是里实证而下之，均非对证。虽然经过误治，但症状并未改变。
此证临床常见，寻常外感，发汗可愈，但里气闭塞，表气因而不能通透时，必须解表兼利小便。如果里有停水而小便不利影响到表邪不解，那么非利小便不可，不利小便，无论发汗、泻下均难奏效。
前文气逆上冲而“脉促胸满”时，曾去芍药。气逆上冲，引导小便不向下行，以致小便不利时，仍应去芍药，而应用有平冲降逆的桂枝（如五苓散、苓桂术甘汤等剂均是）。白术（或苍术）性温，可健脾胃，偏于治胃中停饮，但无饮之时或有热象，则不用（苍）白术，以防刺激胃而发炎、出血；茯苓性平，亦治胃中停饮，而长于利小便，神经官能症见心悸、烦躁、失眠多用之。本证小便不利、汗不出、气上冲、而心下满微痛兼有表证，故以苓术渗利、桂枝解表而病可痊愈。
29伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
【甘草干姜汤】
甘草（炙）四两，干姜二两。
右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
【芍药甘草汤】
芍药、甘草（炙）各四两。
右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
【调胃承气汤】
大黄（去皮，清酒浸）四两，甘草（炙）二两，芒硝半升。
右三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝更上火微煮，令沸，少少温服。
【四逆汤】
甘草二两（炙），干姜一两半，附子一枚（生用，去皮，破八片）。
右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，强人可大附子一枚，干姜三两。
讲解：伤寒应脉浮紧而无汗，此处反自汗出，小便又数，津液大伤。此证源于胃虚，“上虚不能制下”，胃土难以制水，且胃虚一身俱虚，小便失于收涩，以致津液竭于内，而成脾约证。脾约证不能用承气攻下，而应以麻子仁丸生津润燥。心烦，为胃不和，内热欲生的征象。微恶寒，说明虽冠以伤寒，但此时表邪欲罢。因津液亡失，不应发汗，反与桂枝汤，则为误治。凡是该发汗之病，若小便数，则不可发汗。《金匮要略·水气病》篇讲到：“渴而下利，小便数者，皆不可发汗。”即言水气在表可汗之，惟小便数，里虚津液不守，再一发汗，津液更伤。自汗、脉浮虽似桂枝汤证，但小便数，津液失不能养筋而脚挛急，且表证所剩不多，仅仅微恶寒而已，此时服芍药甘草汤，治疗脚挛急即可。
本证不应服桂枝汤而误用，服后立刻血液津液亡失，难及四末故令四肢逆冷。上焦失其润泽而咽干，烦躁与心烦更重，又烦又躁与吐逆同为胃不和的表现。甘草干姜汤，以甘草为主，既可养液，又缓急迫；干姜用量很轻，配合甘草健胃止呕、温中缓急。甘草干姜汤加附子即为四逆汤，加参术而成理中丸。此时恢复胃气为第一要务。若仅着眼于咽中干而用生地黄、麦冬等药滋阴救逆法，必死。胃气恢复，津液方生，复其阳，就是恢复胃气，以生津液，四肢便温。
服了甘草干姜汤，呕逆烦躁止，厥愈足温。此时脚挛急未愈，与芍药甘草汤，芍药苦而微寒，可治挛急，后文腹痛就在桂枝汤中加入芍药以缓急止痛，其他部位的拘挛疼痛，也可用芍药治疗。其实本病一开始就应以芍药甘草汤养液缓急。
本病心烦、小便数为虚，经甘草干姜汤及芍药甘草汤后，他症均解，惟胃不和仍在，而又有谵语一症出现，此时“少与”调胃承气汤，调畅胃气即可。用药不仅是方中药味起作用，与药量也有密切的关系，如前文讲的桂二麻一汤，表邪非常轻，不必用大剂的发汗药，调其量而适其病，如果按照阳明里实热证的病情开出调胃承气汤，病人必难承受。谵语虽因便结，但此便结，仅是因为津液亡失而致，不必强攻。
若假设自汗出、小便数时，以麻黄汤大发其汗，再加烧针迫激其汗，如此一来，病人也要四肢厥逆，但此绝非芍药甘草汤可以治疗，必由阳证陷于阴证重证，须以四逆汤治之。
甘草干姜汤：甘草四两，干姜二两，分一煎二剂，每剂甘草6钱，干姜3钱。以甘草为主，缓急迫，与干姜合用，为辛甘并用，温中健胃，扶胃气、养津液，以治四肢厥逆。本方亦可治小便数、遗尿等。
芍药甘草汤：芍药、甘草各四两，不仅可以治脚挛急，亦可治腹中痛，对于下肢软弱无力也可应用，古人名之曰“去杖汤”。
调胃承气汤：炙甘草甘味黏滑，有护胃之功，故使泻下不重。此外炙甘草可以导致小便不利，使水肿无出路，不利于水肿。
四逆汤：为甘草干姜汤加附子，在三阴篇多有论述。附子偏于治下，用治下利，入肾温下元；干姜偏于治上，用治呕吐。二药合用，彻上彻下，无处不温，古人云“附子得干姜而治寒”，温中回阳作用强。
30问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形像桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。
讲解：本条为上条作注解。前半部分依上条设问，阳旦汤就是桂枝汤，据证候来看是桂枝汤证，但是按法服桂枝汤，不但不好，反而增剧，变为厥逆咽中干、两胫拘急、谵语，师曰：到了夜半，手足温、拘挛缓解，这是如何预料到的呢？
后半部分作答：此病开始是虚证，寸口脉浮而大，浮大其外，内中空虚。浮为风，言其有外感则发热；大为虚，大脉按之滑为实热，若不任按则为虚，津液虚则两胫挛。根据处以桂枝加附子汤来看，应有类似第20条汗出、遂漏不止的症状，又增加桂枝用量以解表，桂枝配合温经的附子，更使之汗出，更加亡津液，即亡阳，故尔烦躁、咽中干、厥逆、阳明内结、谵语、烦乱，此时可与甘草干姜汤，以补其虚，救津液为要，复脾为胃行其津液之功。胃主消化，津液精微的输送需赖脾气，如胃中空虚无津，则脾为胃行其津液之功受到制约，此时不需滋阴生津，仍以治胃为要，津液自生。服甘草干姜汤后，夜半阳气还，两足当热，此为古人看法，一过半夜，就是由阴转阳的过程，胃阳得自然之阳，病即可愈，其实白天吃这个汤药病也能好。但这时仅治了两足厥冷，津液未全恢复，两胫仍微拘急，服芍药甘草汤，尔乃就是不久，脚就好了。此时以阳明内结，谵语烦乱，不可大力攻下，稍用调胃承气汤，让大便稍稀一点，就能止其谵语。所以可知病愈。
小便数时，桂枝汤就不能吃，桂枝加附子汤也不能吃，绝对不可发汗，伤津发汗是为大忌，这就要求医者问诊一定要详细。临床常见既有感冒，又有泌尿系感染的病人，先不发汗治感冒，先服猪苓汤治小便频数即愈。
桂枝汤治发热汗出，但如有其他症状，就应全面考虑，整体辨证。有小便数，即是发热汗出、脉浮，也不可用桂枝汤发汗，伤津后的脚挛急、心烦，津液枯竭而见胃中不和，就更不能发汗。
如一开始用芍药甘草汤不解，而又兼有表证，可以应用后文提到的“桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤”，“白虎加人参汤”也可应用，就需辨证治疗。本条重点不在此证用何方治疗，而在于讲明伤津之后忌发汗的道理。就本条前后看，应服芍药甘草汤为最好，芍药甘草汤育阴生津，也可以治疗小便数。甘草干姜汤证说明津伤也有因胃虚而起，此时如不治胃，仅以生地黄、麦冬滋阴，胃受滋腻药物之碍则津液难生，越治越坏，故治病必须根据现有症状加以分析，不可主观。后世医家，往往对用辛甘的甘草干姜汤治疗津液虚难以理解，这就需要辨证，常说“甘温除大热”，不是说遇到大热，就用甘温法，如桂枝汤治发热，脉必须弱，人有伤津的情况出现，若大青龙汤证则脉浮紧、无汗，服桂枝汤则病剧，这就需要明辨一个方剂的适应证。