第9章辨霍乱病脉证并治

(第382条～第391条)382问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。

讲解：其病暴来，上吐下泻，挥霍撩乱者，称为霍乱，为急性传染病。

383问曰：病发热头痛，身疼恶寒，吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱。霍乱自吐下，又利止，复更发热也。

讲解：本条承上而详述其证，初作时与一般外感相似，发热头痛，身疼恶寒，但同时有上吐、下泻之里证，其吐、下为自发性，非误治所致。吐、下亡津，无可复下则利止，但里病未愈，表证犹在而发热。此病虽有表证，但必须舍表救里，不可误以为太阳阳明合病而以葛根汤治疗。

384伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上，转入阴必利，本呕下利者，不可治也。欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必硬，十三日愈。所以然者，经尽故也。下利后，当便硬，硬则能食者愈。今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈。不愈者，不属阳明也。

讲解：第一段至“必利”：伤寒，其脉微涩，津液、血液俱不足，伤寒何以见此脉？因其本为霍乱，吐、下津伤，吐、下自止后而现伤寒症状，伤寒四五日，转入阴经，则继续下利。“本呕下利者，不可治也”，实为承接“伤寒，其脉微涩”之后：霍乱呕吐下利，伤津之后脉微涩，当冀其正气，缓慢回复，不可妄以滋阴养液之药治之。“欲似”至“经尽故也”一句接于此句而论：欲大便却不利，反作失气，此属阳明胃气恢复，但津液尚不能一朝回复，故大便当硬。十三日愈，古人认为六经循环，十二日过经二周，十三日后当入阳明，阳明旺时其病可愈，此时间无根据。霍乱吐利止，脉微涩有两种转归：一是其病传入阴经，病仍下利，二是胃气回复，大便硬为欲愈。最后一句承接“转入阴，必利”而言下利后，胃气回复则便硬而能食，若便硬而不能食，还需继续观察。第二次再传六经而能食，说明胃气在此时回复，再过一经仍能食，至十九日时，阳明气旺而愈。若虽能食而不大便，当病不属胃，当视证而治之，多可用麻子仁丸、蜜煎导法治疗，慎用承气攻破之药。

385恶寒脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。

【四逆加人参汤】

甘草（炙）二两，附子（生，去皮，破八片）一枚，干姜一两半，人参一两。

右四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

讲解：本条承第383条而论，第383条利止，非病愈，乃无物可下，亡阳、亡津液所致。止后不久，恶寒脉微下利，为太阴之利，以四逆加人参汤主之。

阴寒下利，本应以四逆汤治之，但津伤太甚，故加人参健胃益气，布谷气而生津液。

386霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之。

【理中丸】

人参、干姜、甘草（炙）、白术各三两。

右四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大，以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三服，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两；吐多者，去术加生姜三两；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。

讲解：霍乱初起，出现头痛、发热、身疼痛等外感症状，欲饮水者说明热多，以五苓散，一则解表，二则化水以止吐、利。若里虚中寒，则不欲饮水，应舍表救里，理中丸主之，但似以理中汤更当。

方中人参、甘草健胃安中，干姜、白术温中去水，由于胃虚有寒而吐利者可用之。

387吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。

讲解：服理中汤后，吐利止而身痛不休，为里证愈而表证不了了，当消息之和解之，不可大发其汗，与桂枝汤小剂和之。

388吐利、汗出、发热恶寒、四肢拘急、手足厥冷者，四逆汤主之。

讲解：既吐又利且汗出，为津液大伤，发热恶寒，为表证未解，津液不足，组织失和，故四肢抽搐拘挛，胃虚谷气不布而手足厥冷，为霍乱胃虚津伤重证，不可再与偏凉之人参，仅以四逆汤治之。

389既吐且利、小便复利、而大汗出、下利清谷、内寒外热、脉微欲绝者，四逆汤主之。

讲解：本证既有吐、利，又有小便利、大汗出，津液自此四途而消耗，胃气亦伤而为下利清谷、脉微欲绝，内有真寒，当迫浮阳外越，而见面红、身微热等症。本条脉微欲绝本应服通脉四逆汤，但因胃气尚未虚极，未见手足厥逆，故仍以四逆汤温之。

390吐已下断、汗出而厥、四肢拘急不解、脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

【通脉四逆加猪胆汁汤】

甘草（炙）二两，干姜三两（强人可四两），猪胆汁半合，附子（生，去皮，破八片）大者一枚。

上四味，用水三升，煮取一升三合，去滓，内胆汁，分温再服，其脉即来，无猪胆，以羊胆代之。

讲解：此条承第388条而言：服四逆汤后，吐下已止，但汗出而厥，四肢拘急不解，而脉微欲绝，可见病重药轻，应以通脉四逆汤主之，而再加入起亢奋作用之猪胆汁。

391吐利发汗、脉平、小烦者，以新虚不胜谷气故也。

讲解：吐利而微微汗出，但脉平主表里无大病，其烦不甚，说明其胃稍有不适，而作吐、利。所以然者，因霍乱为病，人体胃气丧失特甚，霍乱止，胃气渐渐回复而未盛之时多饮多食，胃气难以化谷而致，减食即可，不需治疗。